Bestelformulier

U kunt hieronder uw glasvezelverbinding aanvragen.

Gegevens pand en kadastrale gegevens:
Ik ben eigenaar van het pandIk ben huurder van het pand

Gegevens aanvrager glasvezelverbinding:

Bedrijfsnaam*

Inschrijfnummer KvK:*

Voornaam & Achternaam:*

Vestigingsadres:*

Kadastrale registratie: Vul hier het perceel nummer in

Postcode & Plaats:*

Telefoon & mobiel:*

E-Mail aanvrager:*

Algemeen contactpersoon:

Voornaam & Achternaam:*

E-Mail contactpersoon:*

Telefoon & Mobiel:*

1e Technisch contactpersoon:

Voornaam & Achternaam:*

E-Mail:*

Telefoon & Mobiel:*

2e Technisch contactpersoon:

Voornaam & Achternaam:

E-Mail:

Telefoon & Mobiel:

Betalingsgegevens

IBAN-nummer:*

Naam bank:*

Wij bestellen op basis van bovenstaande contractantgegevens een glasvezelverbinding bij Coöperatieve Vereniging Hondsgemet UA.

Betaling

Wij gaan akkoord met de algemene voorwaarden Hondsgemet zoals op de website vermeld en voegen een uittreksel Kamer van Koophandel (niet ouder dan twee maanden) bij.

Incasso:*

Wij gaan akkoord met automatische incasso per maand voorafWij gaan niet akkoord met automatische incasso per maand vooraf en betalen daarvoor de extra opslag van 5% over de factuurwaarde

Opmerkingen:

Algemene voorwaarden:*
Wij gaan akkoord met de Algemene voorwaarden.

Ja, ik ga akkoord dat mijn gegevens op dit bestelformulier gedeeld worden met de samenwerkende partijen van Hondsgemet (aannemer en belichter).

NB: Op de overeenkomst zijn de algemene voorwaarden van Hondsgemet van toepassing zoals vermeld op onze website. Alle bedragen zijn exclusief BTW.